Tympanoplastik

Der Begriff „Tympanoplastik“ besagt nicht, dass mit Kunststoff gearbeitet wird. Tympanoplastik war ursprünglich der Sammelbegriff für alle plastischen Arbeiten im Mittelohr unter dem Mikroskop. Heute bezeichnet der Begriff Tympanoplastik auch die wiederherstellenden Operationstechniken (plastische Chirurgie).

Eine chronische Mittelohrentzündung sollte operiert werden, um ein abgeschlossenes und trockenes Ohr wiederherzustellen.

Aufgrund der operationstechnischen Entwicklung hat eine solche Operation (Tympanoplastik) die besten Erfolgsaussichten, dieses Ziel zu erreichen.

Voraussetzung für jeden tympanoplastischen Eingriff am Ohr ist die Ausschaltung von entzündlichen Prozessen oder mechanischen Behinderungen im Nasen-, Rachen-, Mundraum, z.B. Gaumenmandeln, Rachenmandeln (Adenoide oder Wucherungen genannt) oder Nebenhöhlenentzündungen. Dadurch wird die Voraussetzung dafür geschaffen, dass eine ausreichende Belüftung des Mittelohres über den Verbindungskanal zwischen Nasenrachenraum und Mittelohr (Eustachische Röhre) erreicht wird. Bei einem feuchten Ohr wird grundsätzlich ein Abstrich zur Bestimmung der Bakterienart und ihrer Medikamentenempfindlichkeit (Resistogramm) abgenommen. Nur bei bestimmten, nachgewiesenen Keimen wird nach der Operation über wenige Tage ein Antibiotikum gegeben. Bei Sekretabsonderung kann durch Vorbehandlung mit Ohr- und Nasentropfen häufig ein besseres Operationsresultat erzielt werden. Eine Kontrollvorstellung bei uns in der Sprechstunde oder bei auswärtigen Patienten beim Ohrenarzt vor Ort ist erforderlich.

Chronisch-entzündliche Veränderungen der Ohren finden sich in allen Altersgruppen. Da der Grad der Zerstörung durch die Entzündung zunehmen kann, bestehen die besten Erfolgsaussichten, auch hinsichtlich des Gehörs, wenn das Ohr möglichst früh operiert wird.

Grundsätzlich hat die Tympanoplastik das Ziel, ein abgeschlossenes, trockenes Ohr wiederherzustellen, was gleichzeitig häufig zu einer Hörverbesserung führen kann.

Die statistische Auswertung der Ergebnisse von vielen tausend Ohroperationen zeigt, dass wir dieses Ziel mit einer Wahrscheinlichkeit von etwa 95% erreichen. Es kann jedoch erst während der Operation das eigentliche Ausmaß der Zerstörung im Mittelohr erkannt werden. Hiernach richtet sich die Möglichkeit des Wiederaufbaus der Schallleitungskette und damit letztlich auch der Grad der Hörverbesserung.

Eine äußerst wichtige Rolle für eine dauerhafte Hörverbesserung spielt dabei ein über den Nasenrachenraum gut belüftetes Mittelohr. Eine durch jahrelange Entzündung vernarbte Mittelohrschleimhaut oder eine nicht ausreichende Funktion der Eustachischen Röhre (Verbindungskanal zwischen Rachen und Mittelohr) führt zu einer mangelhaften Schwingungsfähigkeit des Trommelfells, selbst wenn dieses intakt ist. In vielen Fällen kann nicht eindeutig vorhergesagt werden, ob das Mittelohr nach der Operation einwandfrei belüftet sein wird. Häufig ist daher eine Prognose bezüglich der Hörverbesserung nicht möglich. In jedem Fall gibt die noch bestehende Innenohrleistung die Grenze der erreichbaren Hörverbesserung vor.

Narkose

Die Narkosevorbereitung wird in der gleichen Weise vorgenommen, wie bei der Stapedektomie/ Stapedotomie. Die Frage, ob die Operation in Teil- oder Vollnarkose durchgeführt wird, richtet sich nach dem Ohrbefund und damit nach den operationstechnischen Erfordernissen.

Wenn das Mittelohr trocken ist oder keine sehr ausgedehnten Entzündungsprozesse zu erwarten sind, hat sich die Lokalanästhesie am besten bewährt. Zusätzlich werden direkt vor der örtlichen Betäubung mittels Infusion Medikamente in die Vene gegeben, die den Patienten in einen schlafähnlichen Zustand versetzen. Eine Narkoseschwester überwacht während der Operation den Kreislauf durch EKG, Sauerstoffmessung des Blutes und regelmäßige, automatische Blutdruckmessung.

Bei Kindern, bei zu erwartenden ausgedehnten Entzündungen (Cholesteatom) oder bei akuten und chronisch eiternden Befunden bevorzugen wir die Vollnarkose, die in Zusammenarbeit mit unseren Narkosefachärzten durchgeführt wird. Auch darüber sprechen wir ausführlich mit Ihnen vorher in der Praxis.

Ablauf der Operation

Der Operateur hat zwei Möglichkeiten, den Ort des Entzündungsprozesses und des Wiederaufbaus zu erreichen: Entweder kann er einen Schnitt hinter dem Ohr machen oder vom Gehörgang
aus nach oben. Die Schnittführung bei der Operation ist abhängig von verschiedenen Faktoren und wird bei der Planung der Operation mit dem Patienten besprochen. Mit der Schwere des Eingriffs hat die Wahl der Schnittführung nichts zu tun.

Meist kann die hintere Gehörgangswand erhalten bleiben, so dass später ein normaler Gehörgang mit abgeschlossenem Mittelohr resultiert. Ein solches Ohr bedarf später keiner speziellen Rücksichtnahme mehr. Wenn jedoch der Entzündungsprozess sehr versteckt und ausgedehnt ist, ist die teilweise oder vollständige Wegnahme der hinteren Gehörgangswand nicht zu umgehen: es entsteht eine so genannte „Radikalhöhle“. In vielen Fällen wird versucht, annähernd normale Gehörgangsverhältnisse durch Wiederaufbau (Rekonstruktion) der Gehörgangswand wieder herzustellen. Das Material hierfür (körpereigener Knochen oder Knorpel) wird aus der Umgebung des Operationsgebietes entnommen.

Unter dem Mikroskop macht der Operateur das Mittelohr und seine Nebenräume von Entzündungsprodukten frei. Je nach Ausmaß der Zerstörung der Schallleitungskette gibt es verschiedene Möglichkeiten des Wiederaufbaus.

Findet sich z.B. anatomisch und funktionell eine intakte Schallleitungskette, so sind die Aussichten für eine Hörverbesserung besonders günstig. Aber auch ein vereinfachtes Schallleitungssystem, z.B. bei zerstörtem Amboss durch den Steigbügel alleine, kann eine Hörverbesserung ergeben. Alternativ kommen bei uns verschieden lange Prothesen aus Titan zum Einsatz.

Zum Verschluss der Tommelfellperforation und zum Abschluss des Mittelohres wird in der Regel ein Stück Muskelhaut (Fascie) verwendet, das vom Hautschnitt der Operation aus dem Schläfenmuskel entnommen und als „Flicken“ unterfüttert wird. Bei erkennbaren Belüftungsstörungen des Mittelohres mit daraus sich ergebendem Unterdruck und Einziehen des Trommelfells stellt die Unterfütterung mit Knorpel eine sinnvolle Alternative dar. Er wird aus der Ohrmuschel entnommen, und durch ein spezielles Instrument dünn geschnitten. Die Entnahmestelle ist später in der Regel nicht mehr zu erkennen. Die Operationsdauer kann nicht immer vorhergesagt werden, da die Ausdehnung der Entzündung erst bei der Operation endgültig festgestellt werden kann.

Bevor der Gehörgang mit einer Tamponade (Gelatineschaum) geschlossen wird, erfolgt die Abdeckung des wiederhergestellten Trommelfells und der Gehörgangshaut durch Silikonfolie. Die Folie verhindert ein Verkleben der Tamponade mit den Wundflächen im Gehörgang und gewährleistet, dass das Entfernen der Tamponade später weitgehend schmerzfrei ist.

Zweiter Eingriff (second look)

Bei sehr ausgedehntem Cholesteatom (s.o.) empfehlen wir, ein Jahr nach der Erstoperation eine nochmalige operative Eröffnung des Mittelohrs. Dafür ist oft nur ein kurzer stationärer oder sogar ambulanter Aufenthalt notwendig. Dieser Eingriff wird als „second look“ bezeichnet und gibt darüber Auskunft, ob der Entzündungsprozess vollständig entfernt und ausgeheilt ist. Bei diesem Eingriff kann dann auch die Schallleitungskette kontrolliert werden und ggf. eine Korrektur bei entzündungsfreien Mittelohrverhältnissen erfolgen. In diesen speziellen Fällen spricht der Operateur direkt nach der Erstoperation mit dem Patienten darüber.

Chancen und Risiken der Operation

Häufig fragen Patienten nach einer Garantie für den Erfolg. Im medizinischen Bereich können jedoch weder Garantien noch Sicherheiten oder Versprechungen gegeben werden.

Wir können auf Grund unserer Erfahrung bei vielen tausend Patienten sagen, dass bei normalem Heilungsverlauf je nach Ausdehnung der Entzündung statistisch in 90 bis 95% der Fälle das Ziel eines abgeschlossenen, trockenen und gefahrlosen Ohrs erreicht wird und ein weiterer operativer Eingriff (z.B. zur Hörverbesserung) nicht mehr notwendig ist. Geschmacksstörungen treten auf, sind meist aber nur vorübergehend vorhanden. Wundheilungsstörungen mit Narbenwucherung (Keloid) sind äußerst selten.

Die Hörverbesserung hängt - wie schon erwähnt - von der Situation im Mittelohr ab (Vernarbung, Belüftung usw.). Bei 1% aller Fälle kann nach der Operation eine Verschlechterung des Gehörs soweit auftreten, dass auch ein Hörgerät nicht mehr hilfreich ist.

Trotz umfangreicher Kenntnisse, größter Erfahrung und sorgfältiger Aufsichtspfl icht können Komplikationen auftreten, die bei der Aufklärung in der Praxis bereits erwähnt wurden, z.B. Gesichtsnervenlähmung, Hirnhautentzündung, dauerhafter Schwindel oder Entzündung der großen Blutgefäße des Gehirns. Diese Komplikationen sind aber viel wahrscheinlicher, wenn ein Entzündungsprozess im Ohr (z.B. Cholesteatom) nicht operiert wird. Häufig sind sie dann auch nicht mehr heilbar.

Welches Ergebnis kann erwartet werden?

Die folgende Aufteilung gibt einen Anhaltspunkt für die Erfolgschancen, die aufgrund der Untersuchung und des Operationsbefundes bestehen.

• Die Operation erfolgt ausschließlich zur Hörverbesserung, wobei die graduellen Möglichkeiten vorher nicht sicher angegeben werden
  können.
• Die Operation erfolgt mit dem Ziel, ein abgeschlossenes, trockenes Ohr zu erreichen, wobei gleichzeitig gute Chancen zur Hörverbesserung
  bestehen.
• Die Operation erfolgt in erster Linie, um ein trockenes, abgeschlossenes und gefahrloses Ohr zu erreichen. Gleichzeitig besteht eine gewisse Möglichkeit, dass sich das Gehör bessert.
• Die Operation hat das Ziel, ein abgeschlossenes, trockenes und gefahrloses Ohr zu erreichen. Eine Hörverbesserung ist vollkommen aussichtslos.
• Es ist nur ein Ohr erkrankt, das andere ist normal. Hierbei liegt das Hauptziel der Operation darin, ein abgeschlossenes, trockenes (oft auch gefahrloses) Ohr zu erreichen. Die
  mögliche Hörverbesserung wird hier nicht so entscheidend empfunden, da das andere Ohr deutlich besser hört.
• Die Operation ist aus vitaler Indikation heraus gegeben, das heißt: Es besteht Komplikationsgefahr. Hierbei ist das alleinige Ziel die sichere Ausschaltung des Gefahrenherdes. Eventuell ist eine weitere Operation („second look“) notwendig.
• Bei ausgedehntem Cholesteatom wurde zur Vermeidung einer Operationshöhle die hintere Gehörgangswand erhalten bzw. rekonstruiert. Aus Sicherheitsgründen ist hierbei nach einem Jahr eine nochmalige Operation notwendig („second look“).
• Zusätzlich zu den chronischen Entzündungsveränderungen im Mittelohr besteht eine Fixierung im Bereich der Gehörknöchelchenkette (Paukensklerose, Otosklerose), so dass zwei Operationen notwendig sind. Bei der ersten Operation ist das Ziel ein abgeschlossenes Mittelohr. Bei der zweiten Operation wird eine Hörverbesserung angestrebt.

Häufig kann die endgültige Festlegung erst bei der Operation erfolgen. Wir empfehlen daher, diese Broschüre ins Krankenhaus mitzubringen, damit nach der Operation bei den Visiten die
vorher angekreuzte Möglichkeit – je nach Operationsbefund – bestätigt oder ergänzt werden kann.

Vor der Operation

Liegen besondere Erkrankungen vor, so sollte vom behandelnden Arzt entschieden werden, ob eine notwendige Behandlung der Operation vorangestellt werden muss. Ein fortgeschrittenes Alter bzw. eine gut behandelte Allgemeinerkrankung sind kein Grund, die Operation nicht durchzuführen. Blutverdünnende Medikamente wie Aspirin (z.B. ASS), Marcumar o.ä. müssen 1 bis 2 Wochen vor der Operation nach Rücksprache und unter Kontrolle des Hausarztes abgesetzt sein.

Es dürfen keine akuten Entzündungserkrankungen bestehen, wie eitriger Schnupfen, Furunkel oder Geschwüre im Gehörgang etc. Eine Überempfindlichkeit (Allergie) gegen Medikamente, Pflaster usw. muss uns unbedingt vor der Operation mitgeteilt werden.

Medikamente zur Behandlung des Bluthochdrucks (Hypertonus) werden wie gewohnt auch am Morgen vor der Operation eingenommen. Die Einnahme weiterer Medikamente muss mit uns in der Praxis oder mit der Stationsschwester bzw. bei geplanter Vollnarkose mit dem Narkosefacharzt unseres Krankenhauses am Vortag der Operation abgesprochen werden.

Vor der Operation müssen unbedingt zwei ausführliche Hörprüfungen (Audiogramme) in unserer Praxis durchgeführt worden sein.

Der stationäre Aufenthalt dauert in der Regel wenige Tage, kann aber – je nach Operationsbefund – auch eine Woche betragen. Einen längeren Aufenthalt im Krankenhaus gibt es heute nur noch sehr selten.

Nach der Operation

Ein bis zwei Stunden nach der Operation können Wundschmerzen auftreten, wenn die Wirkung der örtlichen Betäubung, die auch bei Vollnarkose zusätzlich gegeben wird, nachlässt. Der Patient sollte sich bei beginnenden Schmerzen bei der Stationsschwester melden. Dies gilt insbesondere für die erste Nacht nach der Operation.

Am Nachmittag nach der Operation kann der Patient bereits aufstehen, in den nächsten Tagen spazieren gehen und nach kurzer Zeit, spätestens nach einer Woche, das Krankenhaus verlassen.

Bei einem ambulanten Eingriff ist zu beachten, dass auch nach örtlicher Betäubung wegen der Beruhigungsmedikamente und Schmerzmittel das Reaktionsvermögen beeinträchtigt sein kann. Daher ist in den ersten 24 Stunden nach dem Eingriff eine aktive Teilnahme am Straßenverkehr nicht erlaubt. In diesem Zeitraum sollten auch keine wichtigen Entscheidungen getroffen werden. Kinder sind unter ständiger Aufsicht zu halten. Allein lebende Patienten oder Patienten, die nicht mit dem Auto abgeholt werden können, sollten uns unbedingt darauf ansprechen!

Die Gelatinetamponade im Gehörgang wird in der Regel für etwa drei Wochen im Ohr belassen. Nach dieser Zeit können Tamponade und Silikonfolienstreifen entfernt werden. Der Termin wird Ihnen schriftlich bereits im Krankenhaus von einer unserer Mitarbeiterinnen mitgegeben. Diese erste Behandlung nach der Operation ist für den weiteren Heilungsverlauf und das Resultat der Operation besonders wichtig. Deshalb bitten wir um Verständnis, dass die Entfernung der Tamponade durch uns erfolgt. Wir können Ihnen dann auch je nach Befund des Heilungsverlaufs mitteilen, ob und wann eine normale Belastung des operierten Ohres mit z.B. Wasser erlaubt ist.

Wurde eine Titanprothese zur Hörverbesserung eingesetzt, erhält der Patient in jedem Fall einen Implantatpass. Er ist bei Röntgenaufnahmen des Schädels dem Röntgenarzt zur Information vorzulegen. Es bestehen nach den heutigen Erkenntnissen keinerlei Einschränkungen auch bei Computer- (CT) oder Kernspintomografie-Aufnahmen (MRT).

Bis zur Entfernung der Tamponade kann eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung ausgestellt werden. Es ist jedoch ärztlich zu verantworten, dass bestimmte Tätigkeiten sofort nach der Entlassung wieder aufgenommen werden können (ausgenommen Berufe mit Belastung durch Wasser, Schmutz und körperlicher Anstrengung). Sprechen Sie die Notwendigkeit und Dauer der Arbeitsunfähigkeit mit uns vor der Operation in der Praxis ab.

Die Weiterbehandlung liegt am besten in den Händen Ihres HNO Arztes am Heimatort, an den Sie mit entsprechenden Anweisungen überwiesen werden. Wir schicken den Operationsbericht nach der Entlassung aus dem Krankenhaus an Ihren Hausarzt / Facharzt. In Ausnahmefällen sind bei Wundheilungsstörungen Zwischenkontrollen bei uns sinnvoll. Sie sollten mit Ihrem HNO-Arzt abgesprochen sein. Nach weiteren 3 bis 4 Monaten wird die Abschlussuntersuchung bei uns in der Sprechstunde durchgeführt. Erst dann ist das endgültige Gehör zu beurteilen.

Normalerweise ist eine Behandlung des Ohrs bis zur Wiedervorstellung nicht notwendig. Einige Patienten benötigen Ohrentropfen. Diese erhalten sie im Krankenhaus. Die Tropfen sollten täglich körperwarm eingefüllt werden; hierbei reichen zwei bis drei Tropfen täglich. Die Gelatinetamponade bleibt dadurch gequollen und trocknet nicht zu früh ein. Das Ohr selbst bedarf keines Schutzes von außen. Da die Tamponade sich ver- flüssigen kann, ist eine mehr oder weniger starke, auch bräunlich-rote Absonderung aus dem Gehörgang normal. Sie dürfen tagsüber dann auch Fettwatte (etwa kirschgroßer, zur Kugel gerollter Wattebausch mit Fettcreme oder Vaseline) in den Gehörgangseingang legen. Die „Ohrklappe“ ist ausschließlich zum Schutz der Kleidung gedacht. Sie sollte jedoch nachts und zum Schlafen getragen werden, um das Ohr vor ungewollten Berührungen zu schützen. Eingetrocknete Krusten, die von der mit Blut voll gesaugten Tamponade herrühren, sollten im Bereich des äußeren Ohres eingekremt und gesäubert werden. Dies gilt auch für den Hautschnitt hinter der Ohrmuschel. Das Ohr muss beim Haarewaschen vor dem Eindringen von Wasser geschützt werden.
Wenn eine ausgedehnte Radikalhöhle gebildet wurde, sollte sie nach der Tamponadeentfernung weiterhin gepflegt werden, auch wenn sie vollkommen trocken ist, da bei fehlendem Selbstreinigungsmechanismus die Hautauskleidung durch Ohrenschmalz und Hautschuppen gereizt werden kann. Dazu wird monatlich 1 bis 2 Mal die Höhle mit körperwarmen (!) Ohrentropfen vollgefüllt („Ohrbad“). Tritt dabei Schwindel auf, sind die Ohrentropfen zu kalt gewesen! Lassen Sie die Tropfen etwa 10-15 Minuten einwirken und dann auf einen Wattebausch, Toilettenpapier oder Papiertaschentuch auslaufen. Bei diesen Patienten ist es wichtig, dass bei Wasserkontakt, z.B. beim Schwimmen, eine fetthaltige Watte vor den Gehörgang gelegt wird. Wenn keine Radikalhöhle
gebildet wurde, ist nach der Abheilung keine besondere Rücksichtnahme erforderlich. Bitte vermeiden Sie in jedem Fall jede Art von Ohrreinigung im Gehörgang. Benutzen Sie z.B. Wat- reinigung Wattestäbchen nur für den äußeren Ohrbereich und testäbchen nicht für den Gehörgang.

Die Belüftung des Mittelohres nach der Tympanoplastik ist ebenso wichtig wie die Operation selbst. Nach der Operation empfinden viele Patienten dadurch beim Schlucken, Gähnen oder Kauen ein Knacken oder Druckgefühl im Ohr.

Grundsätzlich ist darauf zu achten, dass auch in der Folgezeit, z. B. während einer Erkältung das heftige Schnäuzen unterbleibt und die Nasengänge im Bedarfsfall mit Nasenspray oder durch
einseitiges Ausschnauben frei gemacht werden.
Dieser Hinweis ist übrigens nicht nur für Patienten wichtig, bei denen eine Spezialoperation am Ohr durchgeführt wurde; es betrifft alle, da nach unserer Erfahrung viele Mittelohrentzündungen durch zu heftiges oder falsches Schnäuzen bei Erkältungskrankheiten auftreten. Es ist dringend angeraten, bis zur völligen Abheilung des Ohres in regelmäßiger fachärztlicher Behandlung zu bleiben, da es sonst zu einer dauernden Absonderung aus dem Operationsbereich kommen kann, die zwar ungefährlich, aber unangenehm ist. In der Regel ist diese Abheilung nach 3 bis 6 Wochen zu erwarten. Danach darf jede Art von Sport, auch Wassersport, getrieben werden. Eine Ausnahme kann der Tauchsport sein, bei dem ja vor allem bei Tubenbelüftungsstörungen extreme Druckveränderungen im Mittelohr auftreten. Sprechen Sie mit uns, bevor Sie diese Sportart ausüben wollen, da wir beurteilen können, ob Risiken wegen des Operationsbefundes bestehen. Wenn das Ohr trocken ist und keine anderen Anordnungen getroffen wurden, bleibt zur Aufrechterhaltung der Erfolges eine fachärztliche Vorsorgeuntersuchung in Abständen bis zu zwei Jahren empfehlenswert.